Toestemmingsformulier Regio Goes

Toestemmingsformulier vaccinatie corona en aanlevering van uw vaccinatiegegevens aan het RIVM - Regio Goes

Voorletters + achternaam cliënt:*
Geboortedatum cliënt:*
Adres cliënt*
E-mailadres contactpersoon*
Voorletters + achternaam contactpersoon:*
Ik geef als wettelijk vertegenwoordiger toestemming voor de coronavaccinatie met het vaccin Comirnaty (Pfizer/BioNTech) dan wel met het vaccin Moderna:*
- Ja
- Nee
Zowel het Pfizer- als het Moderna-vaccin kan gebruikt worden.
Ik geef als wettelijk vertegenwoordiger ook toestemming aan de behandelend arts voor het doorgeven van de vaccinatiegegevens van mijn naaste aan het RIVM*
ten behoeve van de veiligheidsbewaking, de bestrijding van de epidemie en voor het onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin. Zie voor meer informatie het bestand 'Informatie over de registratie’ onderaan deze pagina. Hierin leest u welke gegevens worden doorgegeven. Alleen wanneer u kiest voor een vaccinatie, worden gegevens aan het RIVM doorgegeven. Gegevens zullen zodanig worden verwerkt, dat zij bij publicatie nooit herleidbaar zijn tot individuele personen.
- Ja
- Nee
Akkoord verwerking gegevens*
Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn (medische) gegevens.
De door ons verzamelde persoonsgegevens worden zorgvuldig verwerkt en beveiligd. Dit in overeenstemming met de eisen die de privacywetgeving hieraan stelt. Wij verwerken uw persoonsgegevens in ons elektronisch cliëntendossier (ECD). Wij zullen de persoonsgegevens niet voor andere doeleinden verwerken, tenzij u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven of wij dit op grond van de wet moeten of mogen doen.
Akkoord kennisneming bijwerkingen*
Ik ben geïnformeerd over de bijwerkingen van het vaccin Comirnaty (Pfizer/BioNTech) dan wel met het vaccin Moderna, middels meegezonden bijsluiterteksten. Hiermee ben ik op de hoogte van mogelijke gevolgen van vaccineren met de genoemde vaccins.

Bijsluiter Comirnaty (Pfizer/BioNTech) Download

Bijsluiter Moderna Download

Informatie over landelijke registratie bij het RIVM Download

Vragen?

Heeft u vragen of twijfels over vaccineren? Bespreek deze dan met de behandelend arts.

Kunnen wij u helpen?

Toestemmingsformulier Regio Goes

Toestemmingsformulier vaccinatie corona en aanlevering van uw vaccinatiegegevens aan het RIVM - Regio Goes

Vragen?